⚡ Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на 2024 год

Письмо Минздрава РФ 31-2/200 от 19.02.2024

Росздравнадзор и ФФОМС объединились для более тщательных проверок клиник

Ведомства договорились об инфообмене результатами ревизий территориальных фондов и терорганов РЗН. Полученный массив данных «станет информационной основой для формирования единого подхода контроля и проведения экспертных мероприятий».

«Мы, в первую очередь, руководствовались интересами застрахованных лиц», – объяснил коллаборацию глава ФФОМС Илья Баланин.

ФФОМС разъяснил, как оплачивать введение препаратов, которые приобретаются в стационар за иные, чем ОМС, источники финансирования

В письме фонд напоминает, что в федеральном расшифровщике КСГ есть специальные группы для введения купленных пациентом (или благотворительной организацией) противоопухолевых препаратов. Если правильно применить КСГ, а также если аудиторы не выявят, что препараты куплены за средства самого пациента, оплата пройдет без применения штрафных санкций по коду дефекта 2.10.

Для остальных профилей медпомощи ФФОМС предлагает создавать подгруппы КСГ на уровне региона с обязательным соблюдением «принципа бюджетной нейтральности» при определении их коэффициента относительной затратоемкости.

Документ: Письмо ФФОМС от 07.02.2024 №00-10-26-2-06/2222

Глава ФФОМС Илья Баланин рассказал, зачем Минздрав и фонд ввели ограничения на оказание ЭКО по ОМС: в регионах хотят отсеять менее подготовленные для процедуры клиники

С 2024 года объемы ОМС на процедуру ЭКО не распределяют клиникам, которые оказали в прошлом году менее 100 циклов (за счет любых источников финансирования). В интервью «Медицинской газете» Баланин пояснил, что теперь «объемы данного вида помощи в регионах будут распределены между наиболее эффективно работающими медорганизациями с достаточным опытом проведения ЭКО».

Также все случаи ЭКО по ОМС теперь попадают на экспертизу страховым компаниям, и от результата процедуры зависит конечный объем медпомощи для клиники. Кроме того, в списке критериев качества медпомощи в программе госгарантий впервые появились пункты «доля пациентов, обследованных перед ВРТ в соответствии с клиническими рекомендациями «Женское бесплодие»; «число циклов ЭКО, выполняемых медорганизацией»; «доля случаев ЭКО, по результатам которого у женщины наступила беременность».

Система контроля, сказал Илья Баланин, вводится, чтобы «усилить контроль за распределением объемов указанной помощи» и для перераспределения финансов для «наиболее подготовленных и оснащенных кадрами клиник».

Учитывая, что объемы ЭКО по ОМС собираются ежегодно увеличивать, из логики регуляторов следует, что крупным операторам ЭКО достанутся квоты либо небольших, либо не слишком эффективных клиник. Приведет ли это к увеличению выручки, вопрос открытый, поскольку именно в 2024 году Минздрав снизил нормативную стоимость одной процедуры ЭКО по ОМС, приведя ее к реальной, как заявили в министерстве, себестоимости.

В интервью с Ильей Баланиным подняли еще один вопрос (в тему ограничений на ЭКО по ОМС) – о возможном введении предельного возраста женщин для участия в программе ЭКО за счет средств ОМС (38-40 лет), «чтобы не тратить без пользы государственные деньги». Глава ФФОМС, однако, ответил уклончиво, добавив, что вопрос пока только обсуждается экспертным сообществом.

ФФОМС выпустил серию писем о том, как клиникам правильно расходовать страховой бюджет, избегая санкций ТФОМС за нецелевые расходы

В разъяснениях, датированных концом 2023 – началом 2024 года, ФФОМС коснулся таких расходных статей, как зарплата наставников и административного персонала клиники, оплата дезинфекции, ремонта и лизинга оборудования, покрытие штрафов и пени, в том числе от аудиторов в сфере ОМС.

Некоторые разъяснения фонда: штрафы и пени можно оплачивать по ОМС, погружая их в структуре тарифа в «прочие расходы», расходы на наставничество и дезинфекцию также являются целевыми тратами, но только если соблюдается принцип пропорции доходы от ОМС/ от платных услуг. Лизинг нельзя оплатить более чем на 1 млн рублей в год за единицу оборудования, даже средствами от оказания ВМП. Капитальный ремонт оборудования за счет ОМС невозможен (только если это не средства НСЗ).

Подробнее о позиции ведомства, порой идущей вразрез со сложившейся судебной практикой, – в обзоре Vademecum.

💼 Илья Баланин и Михаил Мишустин обсудили положение вещей в системе ОМС

Стороны обменялись уже известными цифрами бюджета ФФОМС в 2023-2024 годах и в очередной раз обговорили приоритеты трат страховых средств – профилактика и репродуктивное здоровье, социальные выплаты медикам, школы диабета, новые регионы.

Из ранее не озвученного: оценку репродуктивного здоровья в 2024 году проведут только среди 6 млн человек, в январе уже проведено 65 тысяч исследований маммограмм с помощью ИИ (не уточняется, сколько из этого в Москве), в 2023-м обучение в школах диабета по ОМС прошло 288 тысяч человек.

Это вторая личная встреча Баланина с Мишустиным: в прошлый раз они разговаривали в начале 2023 года.

Цифровизация ОМС повернула не туда

Пенсионеру из Челябинска «продали» цифровой полис за 188 тысяч рублей. Мошенники под видом страховой компании убедили мужчину, что его полис устарел и подлежит замене на новый с QR-кодом. В добавок к документу мужчине пообещали бесплатные витамины, а после попросили продиктовать код с телефона.

Далее те же злоумышленники сделали вид, что другие злоумышленники под видом страховой компании берут на пенсионера кредит, но это уже совсем другая история.

В итоге пострадавший остался без денег и без электронного полиса. Алгоритм получения реального цифрового документа дешевле, но, показывает практика, не всегда проще.

В 14 регионах начнут активно внедрять цифровые ОМС-двойники пациентов

В 2024 году апробация и внедрение цифрового медицинского профиля, и соответственно специальной подсистемы ГИС ОМС, начнутся в Марий Эл, Кабардино-Балкарской Республике, Вологодской, Рязанской, Иркутской областях, Удмуртии, Карелии, Республике Алтай и других субъектах, анонсировали в ФФОМС.

В процесс вовлекут медорганизации, минздравы/депздрав, ТФОМС и страховые медорганизации. В карточке пациента зашьют данные об оказанной медпомощи и полисе ОМС.

Это логическое продолжение модернизации ГИС ОМС после создания единого регистра застрахованных, рассказал глава фонда Илья Баланин.

В идеале данные одного пациента будут доступны всем «пилотным» регионам, чтобы вовремя профилактировать болезни и считывать медкарту иногороднего пациента, а для ФФОМС и Минздрава РФ профили станут инструментом контроля и распределения страховых ресурсов.

Опрос: регионы отклоняют или игнорируют 37% заявок клиник ЭКО на допобъемы ОМС

Эксперты РАРЧ и юристы адвокатского бюро «Онегин Групп» провели опрос среди региональных клиник ЭКО, чтобы оценить, как на сегодняшний день функционирует система распределения профильных объемов ОМС.

Как показало анкетирование, клиники продолжают сталкиваться с ограничениями при получении плановых средств ОМС и выделении допобъемов. Если в одних регионах отсутствуют критерии по корректировке профильного госзадания, то в других такой механизм не работает вовсе. Исследование также показало, что медорганизации, не получающие должных объемов финансирования по ОМС, как правило, даже не пытаются отстоять свою позицию юридическими средствами, опасаясь санкций со стороны региональных властей.

С другой стороны, тот же опрос зафиксировал, что недовольных ситуацией операторов не так много: полностью заявки на выделение дополнительных средств удовлетворялись в 22,2% случаев, а еще в 40% случаев клиникам доставалось от 20% до 70% запрошенных объемов.

В Счетной палате не нашли аргументов для исключения страховщиков из системы ОМС

«По итогам наших мероприятий могу доложить, что мы не пришли к выводу о необходимости упразднения страховой модели, – рассказала депутатам Госдумы и.о. председателя ведомства Галина Изотова. – Кроме того, в последние годы, включая период пандемии, наша смешанная модель, которая реализуется во многих странах, показала эффективность. В таких странах, как Великобритания, Латвия, где модель чисто бюджетная, она, напротив, показала несостоятельность. Согласно нашей оценке, которую мы можем обосновать, мы видим, что нужно не просто сохранять, а развивать эту модель».

👍 - верно сказано
🤔 - это как сказать

ФФОМС призвал региональные клиники беспрепятственно оказывать медпомощь жителям Белгорода и новых регионов – «в связи со сложившейся обстановкой»

Регулятор отправил территориальным фондам письмо (от 25.03.2024 № 00-10-30-1-06/4667), в котором обратил внимание на необходимость «беспрепятственно» принимать пациентов из Белгородской области по межтерриториальным расчетам. В другом письме (от 29.03.2024 № 00-10-30-3-06/5046) указано на «недопустимость отказа» в оплате медпомощи жителям новых территорий, если у них есть направление от лечащего врача.

Также составлен детализированный алгоритм информационного обмена между ТФОМС при маршрутизации пациентов из новых республик и областей в другие субъекты.

«Информацию просим довести до руководителей медицинских и страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС», гласит поручение фонда.

Юристы «Гаранта» составили справку по особенностям оказания платных медуслуг в клиниках, работающих по ОМС

Разработка пояснений связана с тем, что с осени 2023 года действуют новые правила оказания платных медуслуг, где еще более четко разграничены коммерческие и бесплатные услуги. Соблюдение этого барьера и будут впредь тщательно проверять аудиторы ОМС, считают юристы.

На какие вопросы ответили эксперты:
- Какие медицинские услуги за плату может оказывать организация, участвующая в программе ОМС;
- Чем регулируется «качество» и полнота предоставления платной медицинской услуги;
- Можно ли использовать для оказания платных услуг оборудование, закупленное за счет средств ОМС и бюджета;
- Основные правила ценообразования;
- Что предусмотреть при оформлении договоров;
- Кто проверяет соблюдения порядка и условий предоставления платных медицинских услуг;
- Документальное оформление платной деятельности.

💰Что можно и что нельзя покупать за счет ОМС. Обзор недавних судебных решений

Нельзя:

🙅‍♂️ Закупать систему управления электронной очередью в поликлиниках стоимостью более 2 млн рублей. Несмотря на уверенность больницы в Кирове в том, что каждый закупленный объект системы нужно рассматривать по отдельности, суды и ТФОМС доказали, что система – единый комплекс, поэтому расходы учитываются в целом, а не по конкретным изделиям.

Кировская городская больница №2 проиграла суд в трех инстанциях.

🙅‍♂️ Использовать средства ОМС на восстановление нецелевых расходов ОМС.

Нелегальную рекурсию выявили в Тверской области.

🙅‍♂️ Покупать за ОМС аппараты для криосауны и рекламировать сауну за счет того же типа бюджета, не учитывая пропорциональность платных и бюджетных доходов.

За счет ОМС «Центр специализированных видов медпомощи» в Мурманске купил криотерапевтический аппарат, а также распечатал буклеты на рекламу услуги «криосауна».

Аудиторы выявили, что аппарат куплен полностью за ОМС, хотя используется в платном отделении, а распечатанная реклама касается только платных услуг, а не включенных в базовую программу ОМС, поэтому потребовали вернуть средства в бюджет.

Можно:

🤷‍♂️ Оплату труда медикам без наличия нужной лицензии. Оренбургский перинатальный центр сэкономил, обратившись в суд, более 63 млн рублей.

Столько медучреждение потратило на зарплату медикам в структурных подразделениях, по адресам которых не было оформлено лицензии на меддеятельность. Терфонд посчитал это очевидной «нецелевкой».

ТФОМС не учел свежую позицию Верховного суда, который согласился с тем, что само по себе отсутствие лицензии не является поводом объявить расходы нецелевыми. Лицензионными требованиями занимаются другие компетентные органы, а не ТФОМС, сообщил суд в Оренбурге и в этот раз.

Верховный суд РФ подтвердил, что финансовую ответственность за действия медиков всегда несет работодатель – клиника

К такому выводу ВС пришел в деле страховой компании «СОГАЗ-Мед» против Кировского ТФОМС и областного перинатального центра. Ранее медсестра центра была осуждена за нанесение травмы младенцу, «СОГАЗ-Мед» в свою очередь уменьшил клинике размер оплаты лечения по ОМС, мотивировав санкцию некачественным оказанием медпомощи.

В терфонде это решение не поддержали, посчитав, что юрлицо не несет ответственность за непрофессионализм отдельного работника, но судьи этот тезис полностью опровергли.

Отложить нельзя оплатить

Верховный суд в очередной раз выступил за строгий контроль плановых объемов медпомощи по ОМС, отказав частной клинике из Коврова в оплате медпомощи пациентам с сосудистыми катастрофами.

Судебное разбирательство касалось восьми госпитализаций пациентов с подтвержденным острым коронарным синдромом. Причем больные поступили в организацию на «скорой» и по профильной маршрутизации регионального Минздрава.

Три из четырех инстанций, где рассматривался иск клиники, включая последнюю, посчитали более важным буквально исполнять договор на оплату медпомощи по ОМС, который, по версии Конституционного и Верховного судов, запрещает любые сверхобъемы.

Задержан руководитель ставропольского ТФОМС по подозрению в мошенничестве на 47 млн рублей

В МВД России сообщили о задержании на территории Москвы руководителя ТФОМС Ставропольского края Сергея Трошина. Его подозревают в мошенничестве в особо крупном размере (ч. 4 ст. 159 УК РФ). Решением суда Трошина поместили в СИЗО.

По версии следователей, Трошин и неназванные сообщники вносили «заведомо ложные сведения» в реестр счетов об оказании услуг по полисам ОМС в ООО «Ставропольский краевой реабилитационный центр». Ущерб, по предварительным оценкам, составил 47 млн рублей.

#уголовноедело #омс

Верховный суд разрешил клиникам закупать за счет ОМС и выдавать на дом таблетированные онкопрепараты

Действующая нормативная база пока предписывает пациентам для получения подобной онкотерапии по ОМС посещать дневной стационар медучреждения, либо же добиваться лекарств по льготе за счет регионального бюджета. В реальности больницы, порой под угрозой санкций, избавляют онкобольных от лишних трудностей и позволяют принимать таблетированные лекарства амбулаторно.

Теперь суды и ВС в споре Кирово-Чепецкой ЦРБ и кировского ТФОМС подтвердили, что, если пациентам организован должный дистанционный контроль, им, «учитывая особенности онкологических заболеваний», необязательно ежедневно посещать клинику.

Это решение идет вразрез со сложившейся позицией аудиторов ОМС (ТФОМС и страховых медорганизаций), которые считают такие случаи лечения прерванными и настаивают на переводе «таблеток» под региональное, а не страховое бюджетное обеспечение.